Qu’est-ce qu’un bloqueur de DHT et comment agit-il ?

Un bloqueur de DHT est tout produit ou médicament commercialisé pour réduire l’effet de la dihydrotestostérone (DHT), l’hormone la plus directement responsable de l’alopécie androgénétique, le terme médical désignant la perte de cheveux de type commun. Cette seule expression recouvre un très large éventail de produits, depuis un médicament sur ordonnance qui réduit la DHT sérique d’environ 70 % dans des études contrôlées jusqu’à un shampoing dont les preuves s’arrêtent à une boîte de Petri. Il importe bien davantage de savoir dans quelle catégorie se situe réellement un « bloqueur de DHT » que de se fier à son étiquette, et cet article vise à clarifier ces catégories avant d’aborder tout produit. Pour en savoir plus sur le mécanisme complet de l’alopécie androgénétique, au-delà de la seule DHT, l’article de présentation consacré à ce sujet l’examine plus en détail.

• La DHT est produite à partir de la testostérone et se lie bien plus fortement aux récepteurs situés dans les follicules pileux. C’est pourquoi un follicule génétiquement sensible y réagit fortement, même si la DHT est une hormone normale et nécessaire dans d’autres parties du corps.
• Seuls deux médicaments, le finastéride et le dutastéride, disposent de preuves solides et mesurées à plusieurs reprises de leur capacité à supprimer la DHT et à ralentir la chute des cheveux ; tout le reste des produits commercialisés comme « bloqueurs de DHT » relève d’une catégorie de preuves bien plus faible.
• Le palmier nain et l’huile de pépins de courge ont fait l’objet de quelques essais chez l’humain, mais ces essais sont de petite taille, de courte durée et, pour la plupart, menés ou financés par l’entreprise qui vend le produit testé.
• Le minoxidil, le produit de cette gamme dont les preuves sont les plus solides, n’agit pas du tout sur la DHT ; il fonctionne selon un mécanisme distinct. Il est utile de comprendre cette différence afin de ne pas confondre les deux approches.

Ce qu’est réellement la DHT

La testostérone n’est pas, à elle seule, l’hormone responsable de la plupart des pertes de cheveux de type commun. À l’intérieur des cellules des follicules pileux, une enzyme appelée 5-alpha-réductase, principalement sous ses formes de type II et III dans le cuir chevelu, transforme la testostérone en dihydrotestostérone. La DHT se lie ensuite au récepteur des androgènes beaucoup plus fortement que ne le fait la testostérone. C’est pourquoi une quantité relativement faible de DHT peut avoir un effet disproportionné sur un follicule porteur de la prédisposition génétique à la perte de cheveux de type commun (source : Étude du lien entre l’alopécie androgénétique et la DHT).

Il est utile de préciser ce qui constitue réellement « le problème » ici. La DHT n’est pas une hormone incontrôlée qu’il faudrait éliminer ; elle joue un rôle normal ailleurs dans le corps, notamment dans le développement masculin et dans d’autres tissus tout au long de la vie. Chez une personne atteinte d’alopécie androgénétique, c’est la façon dont les follicules du cuir chevelu sont faits pour y réagir qui diffère. Deux personnes peuvent avoir des taux de DHT similaires et connaître des résultats complètement différents, car la sensibilité est héritée au niveau du follicule et ne dépend pas uniquement du taux hormonal. C’est aussi pour cette raison que cet article se concentre sur le mécanisme général, essentiellement masculin ; le rôle de la DHT dans la perte de cheveux de type féminin suit un schéma apparenté, mais distinct, que un article distinct sur la DHT chez les femmes examine selon ses propres spécificités.

Comment la DHT provoque la perte de cheveux de type commun

L’effet se produit dans la papille dermique, un petit amas de cellules à la base de chaque follicule qui dirige, en pratique, le cycle de croissance du cheveu. Lorsque la DHT s’y lie au récepteur des androgènes, elle perturbe les signaux qui maintiennent le follicule en phase de croissance, notamment une voie appelée Wnt/bêta-caténine, en partie en augmentant une protéine appelée DKK1 qui la supprime. En pratique, la phase anagène (de croissance) raccourcit à chaque cycle, tandis que la phase télogène (la phase de repos avant la chute du cheveu) s’allonge (source : Étude du lien entre l’alopécie androgénétique et la DHT).

Pourquoi le processus est progressif et non soudain

Comme le changement se produit cycle après cycle, et non d’un seul coup, il se traduit par une miniaturisation : à chaque repousse, le cheveu est légèrement plus fin et plus court que le précédent, jusqu’à ce que certains follicules cessent de produire un cheveu qui atteint la surface. C’est pourquoi la perte de cheveux de type commun se remarque généralement comme un éclaircissement progressif sur des mois et des années, plutôt que comme une chute soudaine, et pourquoi les effets de tout traitement ciblant ce mécanisme se mesurent également en mois, et non en jours.

La catégorie la plus solide : les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase sur ordonnance

Seuls deux médicaments disposent de preuves solides, mesurées à plusieurs reprises, de leur capacité à réduire la DHT à l’origine de ce processus, et tous deux agissent en inhibant l’enzyme elle-même, plutôt qu’un élément en aval. Aucun des deux n’est vendu ici, et ce qui suit ne constitue pas un conseil sur la posologie ni sur le début ou l’arrêt d’un traitement ; un médecin est la personne indiquée pour évaluer les effets secondaires connus et déterminer si l’un ou l’autre de ces médicaments convient à une personne donnée.

Finastéride

Le finastéride inhibe la 5-alpha-réductase de types II et III, avec peu d’effet sur le type I. Le finastéride oral à 1 mg a reçu l’approbation de la FDA en 1997 spécifiquement pour l’alopécie androgénétique chez les hommes, et il réduit la DHT sérique d’environ 70 % (source : Finastéride, StatPearls). Chez les personnes qui poursuivent le traitement, une récupération partielle du nombre de cheveux a été mesurée au cours des 12 premiers mois environ, mais le médicament est considéré comme ralentissant la progression de la maladie plutôt que comme la guérissant, et les gains dépendent de la poursuite du traitement (source : Finastéride, StatPearls).

Dutastéride

Le dutastéride bloque les formes de type I et de type II de l’enzyme, ce qui explique pourquoi il supprime la DHT plus complètement : environ 94 à 95 % dans les études cliniques, contre environ 70 % pour le finastéride (source : Comparaison des essais cliniques sur le finastéride et le dutastéride). Aux États-Unis, il n’est approuvé par la FDA que pour l’hypertrophie de la prostate ; son utilisation contre la chute des cheveux y est donc hors AMM, tandis que la Corée du Sud, le Japon et Taïwan ont spécifiquement approuvé cet usage (source : Dutastéride, Société internationale de chirurgie de restauration capillaire). Pour une comparaison directe et honnête entre cette catégorie et les extraits naturels présentés ensuite, l’article sur le palmier nain et le finastéride met les deux côte à côte.

La catégorie la moins solide : le palmier nain, l’huile de pépins de courge et les autres bloqueurs « naturels »

Beaucoup de produits commercialisés comme bloqueurs naturels de DHT s’appuient sur un résultat réel, puis lui font dire plus qu’il ne peut. Les deux extraits les plus étudiés chez l’humain sont le palmier nain et l’huile de pépins de courge. Même leurs essais les plus concluants comportent de vraies limites qu’il est utile de connaître avant de considérer l’un ou l’autre comme comparable à un médicament sur ordonnance.

Palmier nain

Les acides gras et les phytostérols du palmier nain ont inhibé la 5-alpha-réductase lors d’essais en laboratoire, ce qui constitue un résultat réel, mais qui est encore très éloigné de la démonstration d’un effet sur un cuir chevelu vivant. Un essai randomisé de 16 semaines, contrôlé par placebo, portant sur une huile de palmier nain standardisée auprès de 80 participants a montré que son utilisation par voie orale réduisait la chute des cheveux d’environ 29 % et son utilisation topique d’environ 22 %, avec de modestes gains de densité d’environ 5 % et 8 % respectivement, tandis que les groupes placebo connaissaient une légère aggravation. Les auteurs de l’essai eux-mêmes, affiliés à l’entreprise à l’origine du produit, ont signalé sa courte durée, sa petite taille et l’absence de toute comparaison avec un médicament standard contre l’alopécie androgénétique (source : L’administration orale et topique d’une huile de palmier nain standardisée réduit la chute des cheveux).

Huile de pépins de courge

Dans le cadre d’un essai distinct de 24 semaines, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, de l’huile de pépins de courge par voie orale a été administrée à 76 hommes atteints d’alopécie androgénétique légère à modérée. Le nombre de cheveux a augmenté d’environ 40 %, contre environ 10 % avec le placebo. Fait notable, les chercheurs n’ont jamais mesuré la DHT ni les marqueurs hormonaux associés dans cet essai ; ils n’ont donc pas pu expliquer le mécanisme à l’origine de leur propre résultat, et l’étude a été financée par l’entreprise qui fournit l’huile (source : Effet de l’huile de pépins de courge sur la croissance des cheveux chez les hommes atteints d’alopécie androgénétique). Aucun de ces essais n’a porté sur un shampoing à rincer, dont les ingrédients actifs ne restent en contact avec le cuir chevelu que quelques minutes avant que le produit ne soit rincé. Il faut en tenir compte pour tout produit à appliquer puis rincer qui reprend les mêmes noms d’ingrédients.

Pourquoi le minoxidil n’est pas un bloqueur de DHT — et pourquoi c’est très bien ainsi

Il est facile de ranger tous les produits contre la chute des cheveux dans la même catégorie de « bloqueurs de DHT », mais le minoxidil n’en fait absolument pas partie. Il n’agit en aucune façon sur la DHT ni sur la 5-alpha-réductase. Les mécanismes proposés comprennent plutôt l’ouverture des canaux potassiques sensibles à l’ATP et la dilatation des vaisseaux sanguins du cuir chevelu, l’augmentation du VEGF et d’autres facteurs de croissance, ainsi que la prolongation directe de la phase anagène et le raccourcissement de la phase télogène (source : Le minoxidil et son utilisation dans les troubles capillaires : une revue).

C’est précisément parce qu’il fonctionne selon un mécanisme différent que le minoxidil a constitué ses propres preuves solides, au lieu de devoir rivaliser avec les bloqueurs de DHT selon les mêmes critères : il s’attaque à une autre partie du problème. Une personne confrontée à la miniaturisation induite par la DHT peut raisonnablement recourir à une approche visant à réduire la DHT pour une raison et à une approche stimulant la croissance pour une autre, sans considérer ces deux méthodes comme redondantes ni s’attendre à ce que l’une remplace l’autre.

Quelle est réellement la place d’un shampoing au palmier nain ?

Au vu de tout ce qui précède, il est utile de préciser clairement la place d’un shampoing au palmier nain dans ce tableau : dans la catégorie la moins solide, en tant que produit à utiliser au lavage, et non comme substitut à un traitement de la catégorie la plus solide. Les ingrédients actifs d’un shampoing ne restent réellement que peu de temps en contact avec le cuir chevelu avant le rinçage, et aucun des essais chez l’humain sur le palmier nain n’a spécifiquement testé cette forme d’utilisation. Cela ne rend pas l’ingrédient inutile dans un shampoing ; cela signifie qu’il est plus honnête de le présenter comme une étape de confort pour le cuir chevelu dans une routine, plutôt que comme un traitement.

Le Shampoing Anti-DHT au Palmier Nain est plus pertinent lorsqu’il est associé à un produit sans rinçage dont les effets sur la repousse sont étayés par des preuves solides, pour une personne qui souhaite que son étape de lavage contribue au moins à cet objectif au lieu d’aller à son encontre, par exemple en utilisant une formule plus douce sur un cuir chevelu asséché ou irrité par un traitement topique.

La place de chaque lecteur sur ce spectre relève d’une décision véritablement personnelle. Pour tout ce qui concerne les médicaments sur ordonnance, il faut commencer par consulter un médecin, car c’est le seul interlocuteur qui doit déterminer la posologie et l’adéquation du traitement. Un produit à utiliser au lavage, comme un shampoing au palmier nain, peut raisonnablement accompagner un régime plus large, à condition de le choisir pour ce qu’il est et non de le prendre pour ce qu’il n’est pas. Le reste de la série Comprendre la chute des cheveux aborde les questions connexes, depuis le mécanisme complet de l’alopécie androgénétique jusqu’à la comparaison des autres actifs de la gamme selon le même niveau de preuves.