Saw palmetto versus finasteride: de natuurlijke optie en het medicijn vergeleken

Saw palmetto en finasteride worden allebei omschreven als "DHT-blokkers", maar het zijn geen twee versies van hetzelfde idee. Finasteride is een door de FDA goedgekeurd receptgeneesmiddel dat de hoeveelheid DHT in het bloed binnen één dag na een enkele dosis met ongeveer twee derde verlaagt. Het is onderzocht in trials met duizenden mannen, die jaren duurden. Saw palmetto is een plantenextract dat in laboratoriumschalen hetzelfde enzym heeft geremd. Het bewijs uit onderzoek bij mensen is veel beperkter en gemengder, en een shampoo die erop is gebaseerd komt per wasbeurt maar een paar minuten in contact met de hoofdhuid. Een eerlijke vergelijking vraagt om onderscheid te maken tussen wat het bewijs voor elke optie daadwerkelijk ondersteunt en wat een productpagina of forumbericht suggereert.

• Het verschil zit in de werking, niet alleen in de vorm. Finasteride blokkeert selectief en consistent het type II-enzym dat verantwoordelijk is voor het grootste deel van het DHT op de hoofdhuid; de remming door saw palmetto is niet-selectief en verschilt sterk tussen commerciële merken en batches van extracten.
• In de enige rechtstreekse vergelijkende trial kwam finasteride duidelijk beter uit de bus. Na twee jaar was de haargroei verbeterd bij 68% van de mannen die finasteride gebruikten, tegenover 38% van de mannen die saw palmetto gebruikten. Finasteride werkte bij verder gevorderd haarverlies en op een groter deel van de hoofdhuid.
• Het eigen bewijs voor saw palmetto is reëel, maar beperkt. Een systematische review vond veelbelovende resultaten, vooral bij supplementen met meerdere ingrediënten en niet bij saw palmetto alleen. De review stelde dat het bewijs nog niet robuust is.
• Finasteride brengt risico's met zich mee waarvoor het oordeel van een arts nodig is, waaronder seksuele bijwerkingen die vaker voorkomen dan bij placebo en, in zeldzame gevallen, bijwerkingen waarvan is gemeld dat ze na het stoppen aanhouden. Dit merk verkoopt finasteride niet en geeft geen doseringsadvies.

Hoe saw palmetto en finasteride zouden werken

Patroonhaarverlies wordt grotendeels veroorzaakt door dihydrotestosteron, of DHT, dat genetisch gevoelige haarzakjes geleidelijk laat krimpen totdat ze geen zichtbaar haar meer produceren. Beide producten worden aangeprezen omdat ze het effect van DHT op de hoofdhuid zouden verminderen, maar "DHT verminderen" omvat een breed scala aan daadwerkelijke werkingssterktes. Daarin verschillen de twee opties van elkaar. Lees voor een uitgebreidere uitleg over hoe remming van 5-alfa-reductase werkt en wat een DHT-blokker precies blokkeert deze uitleg over wat een DHT-blokker is en hoe die werkt. Weet je nog niet zeker of jouw haarverlies het patroon heeft waarop deze producten gericht zijn? Dit overzicht van androgenetische alopecie legt uit hoe je die herkent.

Finasteride is een competitieve, specifieke remmer van het type II-iso-enzym 5-alfa-reductase, de vorm die grotendeels verantwoordelijk is voor het omzetten van testosteron in DHT in de hoofdhuid en haarzakjes. In laboratoriumonderzoek naar binding vertoonde het ongeveer 100 keer meer selectiviteit voor type II dan voor type I. Een enkele orale dosis van 1 mg verlaagt de hoeveelheid DHT in het bloed binnen 24 uur met ongeveer 65% (bron: voorschrijfinformatie van PROPECIA, DailyMed). Dat is een gericht, gemeten en reproduceerbaar effect, en dat is een belangrijke reden waarom het in de eerste plaats als geneesmiddel is goedgekeurd.

Saw palmetto werkt op een andere manier. De vetzuren en fytosterolen erin hebben in laboratoriumtests 5-alfa-reductase geremd, maar uit onderzoek met zeven verschillende commerciële extracten van Serenoa repens bleek dat de remming niet-selectief was: zowel type I als type II werden geremd, maar niet in gelijke mate. Ook verschilde de werkzaamheid sterk tussen merken en zelfs tussen batches van hetzelfde merk (bron: Scaglione et al., Pharmacology, 2008). Een supplement of shampoo met saw palmetto levert geen gestandaardiseerde dosis zoals een gereguleerde tablet dat doet. Dat is een van de redenen waarom "blokkeert DHT" op een geneesmiddelenlabel iets beperkters en beter aantoonbaars betekent dan op een productpagina.

Wat de onderzoeken daadwerkelijk laten zien

Het werkingsmechanisme maakt duidelijk waarom een verschil aannemelijk is; het daadwerkelijke onderzoek laat zien hoe groot dat verschil is. Hier zijn twee afzonderlijke groepen bewijs van belang: een rechtstreekse vergelijking tussen de twee opties en het onafhankelijke bewijs voor elke optie afzonderlijk.

Het enige onderzoek waarin ze rechtstreeks zijn vergeleken

In een gerandomiseerde trial van twee jaar werden 100 mannen met milde tot matige androgenetische alopecie gevolgd. Ze werden verdeeld over finasteride 1 mg/dag en saw palmetto 320 mg/dag. Aan het einde van het onderzoek was de haargroei verbeterd bij 68% van de finasteridegroep, tegenover 38% van de saw-palmettogroep. Bij verder gevorderd haarverlies liep het verschil verder op: finasteride werkte merkbaar beter bij alopecie in stadium II-III en verbeterde de haargroei zowel aan de voorkant als op de kruin, terwijl het voordeel van saw palmetto vooral op de kruin zichtbaar was (bron: Rossi et al., International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 2012). Dit is de enige trial waarin de twee stoffen rechtstreeks met elkaar zijn vergeleken. De resultaten wegen daarom zwaar mee, maar het gaat om één onderzoek van bescheiden omvang. Je moet het naast het bredere bewijs voor elke optie bekijken en niet als het definitieve oordeel op zichzelf beschouwen.

Wat de eigen trials van finasteride lieten zien

De cruciale placebogecontroleerde trials van finasteride geven een uitgebreider beeld over een langere periode en bij meer deelnemers. Na 12 maanden was het haarverlies verder toegenomen bij 58% van de mannen die placebo kregen, tegenover 14% van de mannen die finasteride kregen. Het voordeel van finasteride ten opzichte van placebo in haaraantal bleef toenemen gedurende vijf jaar van onafgebroken behandeling (bron: voorschrijfinformatie van PROPECIA, DailyMed). Die aanhoudende werking is een van de redenen waarom het specifiek voor mannen is geïndiceerd. In een afzonderlijk placebogecontroleerd onderzoek van 12 maanden bij 137 postmenopauzale vrouwen werd geen verbetering gevonden ten opzichte van placebo in het haaraantal of in de beoordelingen van patiënten en onderzoekers. Daarom geldt de indicatie op het label niet voor vrouwen. De resultaten zijn bovendien niet blijvend als je stopt: de verbetering neemt doorgaans binnen ongeveer een jaar weer af. Daarom beschrijft het label doorlopend gebruik en geen eenmalige kuur.

Het eigen bewijs voor saw palmetto is beperkter en meer versnipperd. Een systematische review van vijf gerandomiseerde trials en twee cohortstudies vond daadwerkelijke verbeteringen in sommige metingen, waaronder een gemiddelde toename van ongeveer 27% in het haaraantal in bepaalde onderzoeken. De reviewers waren er echter open over dat de meeste onderzochte producten saw palmetto combineerden met andere ingrediënten, in plaats van het afzonderlijke effect ervan te onderzoeken. De doses liepen uiteen van 100 tot 320 mg. De reviewers omschreven het totale bewijs als veelbelovend, maar niet robuust (bron: Evron et al., Skin Appendage Disorders, 2020). Geen van die onderzoeken testte specifiek een uitspoelbare shampoo; de onderzoeken met orale producten en producten die je op de hoofdhuid laat zitten, zijn het best beschikbare bewijs. Een wasbeurt waarbij het product twee of drie minuten op de hoofdhuid zit voordat je het uitspoelt, staat nog verder af van wat daadwerkelijk is gemeten. Saw palmetto een "natuurlijk alternatief voor finasteride" noemen, gaat verder dan wat dit onderzoek momenteel ondersteunt. Het is een ingrediënt dat daadwerkelijk is onderzocht en een reële, maar bescheiden en wisselvallige staat van dienst heeft; het is geen minder sterk equivalent van een geneesmiddel met een veel groter en selectiever effect.

Bijwerkingen en wie geen van beide zou moeten gebruiken

De twee opties hebben ook heel verschillende risicoprofielen, en dat verschil is net zo belangrijk voor je keuze als de werkzaamheid. In de drie placebogecontroleerde trials van 12 maanden met finasteride, waarin 945 mannen het geneesmiddel kregen en 934 placebo, waren de geneesmiddelgerelateerde effecten onder meer een verminderd libido (1,8% tegenover 1,3% bij placebo), erectiestoornissen (1,3% tegenover 0,7%) en ejaculatiestoornissen (1,2% tegenover 0,7%). De meeste van deze bijwerkingen verdwenen na het stoppen met de behandeling. Ook zijn er na het in de handel brengen gevallen gemeld van seksuele disfunctie die bij sommige mannen na het stoppen aanhield, evenals meldingen van depressie en suïcidale gedachten (bron: voorschrijfinformatie van PROPECIA, DailyMed). Finasteride is ook gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, omdat remming van 5-alfa-reductase de normale ontwikkeling van de geslachtsorganen bij een mannelijke foetus kan verstoren. Het is niet geïndiceerd voor vrouwen of voor personen jonger dan 18 jaar.

De verdraagbaarheid van saw palmetto was goed in de beoordeelde onderzoeken; er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. Dat is een echt voordeel voor iemand die risico's liever beperkt, maar een gunstig veiligheidsprofiel in kleine onderzoeken is niet hetzelfde als een even sterk aangetoond effect als dat van finasteride. Je moet de twee daarom niet alleen op die basis als gelijkwaardige opties afwegen. Dit merk verkoopt finasteride niet en geeft geen doseringsadvies. Niets in dit artikel is bedoeld als advies om ermee te beginnen of ermee te stoppen: die beslissing, waaronder de vraag of het bijwerkingenprofiel aanvaardbaar is gezien jouw eigen gezondheidsgeschiedenis, hoort thuis bij een arts die dit goed kan beoordelen. In deze gids over wanneer het zinvol is om een dermatoloog te raadplegen lees je wat zo'n gesprek doorgaans inhoudt.

Beslissen wat je als eerste probeert

Als je op zoek bent naar het sterkste beschikbare bewijs zonder recept, is minoxidil een optie die directer met finasteride te vergelijken is dan saw palmetto. Het is het enige actieve ingrediënt in dit assortiment met een goedgekeurde indicatie voor haargroei. Het eigen bewijs uit trials is, hoewel het qua reikwijdte verschilt van dat voor finasteride, veel uitgebreider dan dat voor saw palmetto. Het is specifiek goedgekeurd voor gebruik op de kruin. In dit artikel over minoxidil en een terugwijkende haargrens lees je waarom die grens in de indicatie van belang is als je vooral aan de voorkant haar verliest.

Saw palmetto heeft nog steeds een plek, maar een bescheidener rol. Als aanvulling voor meer comfort van de hoofdhuid naast een behandelroutine, of als een eerste stap met minder verplichtingen voor iemand die nog niet toe is aan een gesprek over een recept, is het redelijk om het te proberen. De Saw Palmetto DHT-Shampoo combineert saw-palmettovruchtenextract met 1% niacinamide, dat de huidbarrière ondersteunt en roodheid en irritatie verzacht, en 0,2% cafeïne, de concentratie die in gepubliceerd onderzoek naar producten die je op de hoofdhuid laat zitten is gebruikt. Een uitspoelbare shampoo geeft het echter maar een paar minuten contacttijd. De productpagina is hier duidelijk over: het klinische bewijs voor saw palmetto is beperkt en komt grotendeels uit onderzoek met orale producten, niet met shampoo. Niemand moet "DHT" op het label lezen alsof het om finasteride in een andere vorm gaat.

Een praktische manier om de keuze te ordenen, is jezelf af te vragen hoe stevig het bewijs moet zijn voordat je iets prettig vindt om te gebruiken, hoeveel risico je bereid bent te accepteren voor een mogelijk groter effect en hoe je tegenover een gesprek met een arts over een recept staat. Wie de best onderzochte optie zonder recept wil, kan beginnen met minoxidil; wie een aanvulling met een lager risico aan een uitgebreidere routine wil toevoegen, of nog niet klaar is om een recept te overwegen, kan redelijkerwijs voor de saw-palmettoshampoo kiezen. Wie het effect wil dat uit de eigen trials van finasteride naar voren kwam, zal dat met een arts moeten bespreken, want het bewijs alleen kan die beslissing niet voor je nemen.