Saw palmetto vs. finasterida: opção natural ou medicamento?

O saw palmetto e a finasterida são ambos descritos como «bloqueadores da DHT», mas não são duas versões da mesma ideia. A finasterida é um medicamento sujeito a receita médica aprovado pela FDA, que suprime a DHT sérica em cerca de dois terços no prazo de um dia após uma única dose, e foi testada em ensaios que acompanharam milhares de homens ao longo de vários anos. O saw palmetto é um extrato vegetal que inibiu a mesma enzima em ensaios laboratoriais, mas conta com um conjunto muito menor e mais heterogéneo de estudos em humanos, e um champô formulado com este ingrediente só permanece em contacto com o couro cabeludo durante alguns minutos por lavagem. Compará-los de forma justa implica distinguir aquilo que a evidência de cada um realmente sustenta daquilo que uma página de produto ou uma discussão num fórum dá a entender.

• Não se trata apenas de formas diferentes, mas de potências diferentes. A finasterida bloqueia de forma seletiva e consistente a enzima do Tipo II, responsável pela maior parte da DHT no couro cabeludo; a inibição pelo saw palmetto não é seletiva e varia muito entre marcas comerciais de extratos e entre lotes.
• O único ensaio que os comparou diretamente favoreceu claramente a finasterida. Ao longo de dois anos, 68% dos homens que tomaram finasterida apresentaram melhoria do crescimento capilar, contra 38% dos que tomaram saw palmetto. A finasterida também foi eficaz em casos de queda mais avançada e em mais zonas do couro cabeludo.
• A evidência própria do saw palmetto é real, mas limitada. Uma revisão sistemática encontrou resultados promissores, sobretudo em suplementos combinados, e concluiu que a base de evidência ainda não é robusta.
• A finasterida comporta riscos que exigem a avaliação de um médico, incluindo efeitos secundários sexuais, mais frequentes do que com placebo, e, raramente, efeitos que foram comunicados como persistindo após a interrupção. Esta marca não vende finasterida nem indica doses.

Como se supõe que o saw palmetto e a finasterida funcionam

A queda de cabelo de padrão é causada, em grande parte, pela di-hidrotestosterona, ou DHT, que vai encolhendo gradualmente os folículos geneticamente suscetíveis até estes deixarem de produzir cabelo visível. Ambos os produtos são comercializados com base na redução do efeito da DHT no couro cabeludo, mas «reduzir a DHT» pode significar uma grande variedade de potências efetivas, e é aí que as duas opções se distinguem. Para uma explicação mais completa de como funciona a inibição da 5-alfa-redutase e do que um bloqueador da DHT realmente bloqueia, consulte esta explicação sobre o que é um bloqueador da DHT e como funciona; se ainda não tem a certeza de que a sua queda de cabelo corresponde ao padrão visado por estes produtos, esta visão geral da alopecia androgenética explica como a reconhecer.

A finasterida é um inibidor competitivo e específico da isoenzima 5-alfa-redutase do Tipo II, a forma mais responsável pela conversão da testosterona em DHT no couro cabeludo e nos folículos capilares. Em estudos laboratoriais de ligação, demonstrou uma seletividade pelo Tipo II cerca de 100 vezes superior à do Tipo I, e uma única dose oral de 1 mg suprime a DHT sérica em cerca de 65% no prazo de 24 horas (fonte: informação de prescrição do PROPECIA, DailyMed). Trata-se de um efeito direcionado, mensurável e reproduzível, o que explica em grande parte a sua aprovação como medicamento.

O saw palmetto atua por outra via. Os seus ácidos gordos e fitoesteróis inibiram a 5-alfa-redutase em ensaios laboratoriais, mas os testes realizados com sete marcas diferentes de extratos comerciais de Serenoa repens revelaram que a inibição não era seletiva, afetando os Tipos I e II de forma desigual, e que a potência variava bastante entre marcas e até entre lotes da mesma marca (fonte: Scaglione et al., Pharmacology, 2008). Um suplemento ou champô que inclua saw palmetto não fornece uma dose padronizada como um comprimido regulamentado, o que é uma das razões pelas quais «bloqueia a DHT» significa algo mais restrito e demonstrável no rótulo de um medicamento do que numa página de produto.

O que os estudos mostram realmente

O mecanismo explica por que razão é plausível existir uma diferença; é a investigação propriamente dita que nos diz qual a sua dimensão. Aqui, são importantes dois conjuntos distintos de evidência: um ensaio que comparou diretamente as duas opções e a base de evidência independente de cada uma.

O único estudo que as comparou diretamente

Um ensaio aleatorizado de dois anos acompanhou 100 homens com alopecia androgenética ligeira a moderada, divididos entre finasterida 1 mg/dia e saw palmetto 320 mg/dia. No final do estudo, 68% do grupo da finasterida apresentava uma melhoria do crescimento capilar, em comparação com 38% do grupo do saw palmetto. A diferença aumentou ainda mais nos casos de queda mais avançada: a finasterida foi visivelmente mais eficaz na alopecia de estádio II–III e melhorou o crescimento tanto na parte frontal como no vértex do couro cabeludo, enquanto o benefício do saw palmetto se concentrou sobretudo no vértex (fonte: Rossi et al., International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 2012). Este é o único ensaio que comparou diretamente as duas substâncias, pelo que tem um peso real, mas é um estudo único e de dimensão modesta. Deve ser analisado em conjunto com a base de evidência mais ampla de cada opção, e não considerado, por si só, a palavra final.

O que revelaram os ensaios próprios da finasterida

Os ensaios fundamentais da finasterida, controlados por placebo, oferecem um retrato mais longo e abrangente. Aos 12 meses, 58% dos homens que receberam placebo apresentavam uma perda de cabelo adicional, em comparação com 14% dos que tomaram finasterida, e a vantagem da finasterida na contagem de cabelo em relação ao placebo continuou a aumentar ao longo de cinco anos de tratamento continuado (fonte: informação de prescrição do PROPECIA, DailyMed). Esta durabilidade é uma das razões pelas quais está especificamente indicada para homens; um estudo distinto, controlado por placebo, realizado ao longo de 12 meses em 137 mulheres pós-menopáusicas não encontrou melhorias na contagem de cabelo nem nas avaliações das participantes e dos investigadores, motivo pelo qual a indicação do medicamento não se estende às mulheres. Os resultados também não são permanentes por si só: a interrupção do medicamento tende a reverter a melhoria no prazo de cerca de um ano, pelo que a informação de prescrição descreve uma utilização continuada, e não um tratamento único.

A base de evidência própria do saw palmetto é menor e mais dispersa. Uma revisão sistemática que abrangeu cinco ensaios aleatorizados e dois estudos de coorte encontrou melhorias reais em algumas medidas, incluindo aumentos médios de cerca de 27% na contagem de cabelo em determinados estudos. No entanto, os autores reconheceram que a maioria dos produtos testados combinava saw palmetto com outros ingredientes, em vez de isolar o seu contributo, e que as doses variavam entre 100 e 320 mg. Descreveram a evidência global como promissora, mas não robusta (fonte: Evron et al., Skin Appendage Disorders, 2020). Nenhum destes estudos testou especificamente um champô de enxaguamento; os estudos com administração oral e com produtos sem enxaguamento são a evidência mais próxima disponível, e um champô que permanece no couro cabeludo durante dois ou três minutos antes de ser enxaguado está ainda mais afastado daquilo que foi efetivamente medido. Chamar ao saw palmetto uma «alternativa natural à finasterida» exagera aquilo que a investigação atual permite afirmar: é um ingrediente genuinamente estudado, com resultados reais, mas modestos e inconsistentes, e não um substituto de menor potência para um medicamento com um efeito muito maior e mais seletivo.

Efeitos secundários e quem não deve usar nenhuma das opções

As duas opções também têm perfis de risco muito diferentes, e essa diferença é tão importante para a decisão como a eficácia. Nos três ensaios da finasterida, controlados por placebo e com a duração de 12 meses, que abrangeram 945 homens a tomar o medicamento e 934 a receber placebo, os efeitos relacionados com o medicamento incluíram diminuição da libido (1,8% contra 1,3% com placebo), disfunção erétil (1,3% contra 0,7%) e perturbações da ejaculação (1,2% contra 0,7%). A maioria destes efeitos desapareceu após a interrupção do tratamento. Também foram comunicados, após a comercialização, casos de disfunção sexual que persistiu após a interrupção em alguns homens, bem como casos de depressão e ideação suicida (fonte: informação de prescrição do PROPECIA, DailyMed). A finasterida também está contraindicada durante a gravidez, porque a inibição da 5-alfa-redutase pode interferir com o desenvolvimento normal dos órgãos genitais de um feto do sexo masculino. Não está indicada para mulheres nem para pessoas com menos de 18 anos.

Nos estudos analisados, o saw palmetto apresentou um bom perfil de tolerabilidade, sem registo de acontecimentos adversos graves. Este é um verdadeiro ponto a seu favor para quem tem aversão ao risco, mas um bom registo de segurança em estudos de pequena dimensão não equivale a demonstrar um efeito igual ao da finasterida, e não se deve partir do princípio de que são opções intercambiáveis apenas com base nisso. Esta marca não vende finasterida nem indica doses, e nada do que aqui é dito pretende aconselhá-lo a começar ou interromper o tratamento: essa decisão, incluindo a de saber se o perfil de efeitos secundários é aceitável tendo em conta o seu historial de saúde, deve ser tomada com um médico que possa avaliá-la devidamente. Este guia sobre quando faz sentido consultar um dermatologista explica o que costuma ser abordado nessa conversa.

Decidir o que experimentar primeiro

Se o objetivo é encontrar a opção com a evidência mais sólida disponível sem receita médica, o minoxidil é a opção mais diretamente comparável à finasterida, e não o saw palmetto. É o único ingrediente ativo desta gama com uma indicação aprovada para o crescimento capilar e, embora o âmbito dos seus próprios ensaios seja diferente do dos ensaios da finasterida, a evidência disponível é muito mais extensa do que a do saw palmetto. A utilização aprovada destina-se especificamente ao vértex do couro cabeludo; este artigo sobre o minoxidil e a linha frontal do cabelo explica por que razão esse limite da indicação é importante se a sua queda de cabelo se concentra mais na parte frontal.

O saw palmetto continua a ter o seu lugar, mas um papel mais modesto. Como complemento para o conforto do couro cabeludo, em conjunto com uma rotina, ou como ponto de partida que exige um menor compromisso para quem ainda não está preparado para falar sobre um medicamento sujeito a receita médica, é uma opção razoável a experimentar. O Champô Anti-DHT com Saw Palmetto combina extrato de fruto de saw palmetto com 1% de niacinamida, que ajuda a reforçar a barreira cutânea e a aliviar a vermelhidão e a irritação, e 0,2% de cafeína, uma concentração utilizada em estudos publicados com produtos sem enxaguamento, embora um champô de enxaguamento só permita alguns minutos de contacto. A página do produto é clara quanto a este ponto: a evidência clínica relativa ao saw palmetto é limitada e provém sobretudo de estudos com administração oral, não de estudos com champôs, e ninguém deve interpretar a menção a «DHT» no rótulo como se fosse finasterida noutra apresentação.

Uma forma prática de decidir é perguntar a si próprio até que ponto a evidência precisa de estar estabelecida para se sentir confortável a usar um produto, quanto risco está disposto a aceitar em troca de um possível efeito maior e como se sente, antes de mais, em relação a conversar com um médico sobre um medicamento sujeito a receita. Quem procura a opção sem receita médica mais estudada pode começar pelo minoxidil; quem pretende acrescentar uma opção de menor risco a uma rotina mais ampla, ou ainda não está preparado para considerar um medicamento sujeito a receita, pode escolher razoavelmente o champô com saw palmetto. Quem pretende o nível de eficácia demonstrado nos próprios ensaios da finasterida terá de conversar com um médico, porque a evidência, por si só, não pode tomar essa decisão por si.